为深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，严格遵循国家局、广东省及广州市医保相关政策，如《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》《广东省深化医药卫生******医院医保费用使用的合理性，确保医疗服务协议有效执行与管理，规范医保服务行为，特制定本专项工作方案。通过全面深入地分析医保费用使用情况和医保政策执行状况，及时发现并解决问题，完善医保管理体系，切实保障医保基金安全与参保患者******医院医保基金数据合规化分析工作方案。

服务要求：

1.根据《广东省医保局召开2025年全省定点医药机构违法违规使******医院近年的院内数据统计分析、筛查，包括但不限于临床路径、临床诊断、诊疗项目和药物的规范性等，如：麻醉主次收费合规性、除外内容收费合规性、加收项目收费合规性、Ⅰ级护理出院、手术数量收费异常等规则库。通过规则库筛查出可疑数据。上述审核规则囊括国家医保飞检负面清单、广东省医保交叉检查负面清单、当地医保检查负面清单所有清单内容。评估结果包括医疗费用基本情况、存在问题，涉及金额、整改措施和建议等方面。

2.使用AI病例智能分析工具，对并按DIP结算的住院病例数据进行大数据分析，针对诊断、手术与费用结构的合理性进行人工智能核查，筛查出不合理病案信息，包括主要诊断不合理、手术收费不合理等，从而进一步确定该病例是否存在分值高套、低标入院等DIP监管方面的重点问题。

3.通过本专项工作的开展，能够有效识别医保管理中的风险点，发现临床诊断、药品使用、耗材管理及诊疗服务中的潜在问题。

******医院近年的医保费用等数据进行数据清洗，利用现有成熟的医保智能审核系统、病种分值辅助分析系统进行全覆盖的审核和大数据统计分析，对系统提示的违规单据、可疑单据、病历、处方进行医疗违规行为聚类分析，为下一步现场检查提供指向作用。

5.根据复核后的检查结果，汇总整理相关问题的数据表，针对医保日常的审核、DIP结算******医院。

现进行医保数据合规化分析服务方案征集，请有整体建设方案且具有建设经验、有意参加的合作伙伴将公司简介、建设案例、建设方案（含报价）以纸质版（需封装）及邮件形式（邮件标题格式：公司名称+建设方案）投递报名。

公告时间：自公告公布之日起5日内，08:00-17:00，将相关纸质版资料递交至联系人。

联系方式：

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临床教学综合楼8楼 信息科 何颂祺

TEL: (020)-8595 9253

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